Приложение № 7 СОГЛАШЕНИЕ ОБ ОБОРОТЕ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ ПАЦИЕНТА Я, нижеподписавшийся (-аяся) ____________________________________________, (Ф.И.О. полностью) проживающий (-ая) по адресу:__________________________________________________, (по месту регистрации) паспорт_____________________________, выдан __________________________________ (серия и номер) (дата, наименование выдавшего органа) _____________________________________________________________________________, в соответствии с требованиями Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152 -ФЗ «О персональных данных» 1. Разрешаю предоставлять информацию о своем состоянии здоровья, проводимом лечении, результатах медицинских вмешательств и т.п. _______________________ (коллегам, руководителям организации или учреждения, в котором вы работаете, сотрудникам банка, в котором вы получили кредит, соседям, иным лицам, которые могут поинтересоваться информацией о вас во время вашего пребывания в медицинской организации или _____________________________________________________________________________. проведения амбулаторного лечения) 2. Запрещаю передавать такую информацию: _____________________________________________________________________________. 3. Разрешаю предоставлять информацию консультантам (внешним и внутренним), которых планируется приглашать для уточнения диагноза заболевания или коррекции проводимого лечения: __________________________. (да/нет) 4. Разрешаю внесение информации, относящейся к категории конфиденциальной, в лист временной нетрудоспособности, выписку из медицинской карты и т.п.: _______________________. (да/нет) 5. Разрешаю использование моих персональных данных в обезличенном виде в статистических научных исследованиях, публикациях: ___________________. (да/нет) 6. Даю свое согласие на использование моих персональных данных в учебнопедагогическом процессе, моего общего изображения или изображения отдельных частей моего тела для показа в научных или учебных презентациях в виде фотографий, кино-и видеоматериалов и иных иллюстраций: ______________. (да/нет) 7. Согласен/согласна получать информацию о своем состоянии здоровья, результатах медицинских вмешательств, прогнозе для здоровья и жизни: _________________________. (да/нет) 8. Согласен/согласна получать информацию о своем состоянии в случае неблагоприятного прогноза для здоровья и жизни ____________________________ (в полном объеме, частично или категорически отказываюсь получать такую информацию) _______________________________________________________________________. 9. Согласен/согласна на передачу информации о себе в справочную службу медицинской организации или централизованную справочную службу населенного пункта (региона):____________________. (да/нет) 10. Я предупрежден (-а) о том, что мои персональные данные могут быть предоставлены третьим лицам без моего согласия в строго определенных законодательством РФ случаях. 11. Я предупрежден (-а) о том, что мои персональные данные, в соответствии с законодательством РФ, будут передаваться контролирующим органам без моего дополнительного согласия. Информация о моем состоянии здоровья и результатах оказания медицинской помощи должна быть передана __________________________________________________________ (указать ФИО, паспортные данные, адрес регистрации доверенного лица) _____________________________________________________________________________. Также доверенное лицо наделено дополнительными полномочиями решать вопрос о целесообразности или возможности выполнения того или иного медицинского вмешательства. В случае если я буду не в состоянии дать согласие на медицинское вмешательство, доверенное лицо может выступать представителем моих интересов и подписывать согласие на предлагаемое медицинское вмешательство, изменение плана медицинского вмешательства или замену медицинского вмешательства, согласие на которое я уже дал (-а) перед тем, как утратил (-а) способность воспринимать и осознавать информацию. «___»___________20__г. ___________________/_________________/ (подпись) (расшифровка)